證券時報
郭博昊
2025-03-21 19:36
證券時報記者 李映泉
長期以來，醫(yī)藥行業(yè)的資金流轉問題，如同一把懸在醫(yī)療機構和藥企頭上的“達摩克利斯之劍”。在傳統醫(yī)保結算模式下，醫(yī)療機構墊付資金壓力巨大，藥品耗材企業(yè)回款周期動輒長達半年，嚴重制約著行業(yè)的健康發(fā)展。
2024年11月，國家醫(yī)保局黨組書記、局長章軻在赴多地調研醫(yī)療保障工作時，提出創(chuàng)新醫(yī)保基金結算方式，探索以直接結算、即時結算、同步結算（合稱“三結算”）為基礎的醫(yī)保科學結算體系。
今年1月，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《關于推進基本醫(yī)保基金即時結算改革的通知》，明確規(guī)定2025年全國80%左右統籌地區(qū)基本實現基本醫(yī)保基金與定點醫(yī)藥機構即時結算。到2026年，全國所有統籌地區(qū)都要達成這一目標。
一場以“即時結算”為核心的醫(yī)保結算模式改革，正在全國多地漸次鋪開。
1 傳統“后付制”結算之困
長期以來，醫(yī)院回款難題一直是套在醫(yī)藥企業(yè)頭上的“緊箍咒”。
在本次改革之前，醫(yī)保基金對定點醫(yī)療機構結算采用的基本都是“后付制”模式：醫(yī)保經辦機構每月將醫(yī)療費撥付給各定點醫(yī)療機構，醫(yī)療機構按照與醫(yī)藥企業(yè)的合同約定，定期將藥款打給藥品耗材企業(yè)。
在此藥品采購結算模式下，醫(yī)院拖欠藥企費用的問題長期存在，上到大型三甲醫(yī)院，下到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，回款周期短則3個月，長則甚至要1年，平均則在半年左右。
“資金流轉不暢，不僅影響醫(yī)療機構現金流，藥耗企業(yè)也是顧慮重重。”國家醫(yī)保局醫(yī)保中心主任王文君對此評價稱。商務部發(fā)布的《2023年藥品流通行業(yè)運行統計分析報告》顯示，2023年，國內醫(yī)療機構應收賬款回款天數平均為152天，比2022年還增加了2天。
由于“后付制”帶來的結算周期長、資金占用高、管理滯后等問題，醫(yī)藥行業(yè)的資金運轉長期受到制約。據國務院2021年第七次大督查披露，湖南僅2家醫(yī)院拖欠貨款就超過了10億元，另外部分醫(yī)院占壓藥械流通企業(yè)大量資金且付款期限過長。
華興證券在一份研究報告中對2021年—2023年期間部分A、H股醫(yī)藥企業(yè)的回款天數進行了研究。結果顯示，無論是化學藥還是中藥企業(yè)，2021年—2023年應收賬款回款天數均保持上升趨勢，其中，化學制劑板塊2021年—2023年的應收賬款回款天數分別為52.02天、59.54天、68.78天，2023年比2021年上升近17天。
2023年8月，海王生物披露的一份涉訴公告顯示，截至當時，海王生物及控股子公司作為原告或申請人涉及的訴訟合計金額達4.86億元，占公司截至2022年底凈資產的10.37%。其中，有10項訴訟是海王生物及控股子公司與公立醫(yī)療機構之間的買賣合同糾紛，海王生物通過訴訟要求對方支付的絕大部分拖欠款項是“應收賬款”，訴訟金額共計超過3億元，其中最高的一筆金額高達7000萬元。
難以回收的應收賬款，也進一步拖累了海王生物的業(yè)績。2022年和2023年，海王生物分別核銷了2.56億元和3.26億元的壞賬，結合商譽減值等因素影響，海王生物這2年的凈虧損額均超過10億元。截至2024年三季度末，海王生物的賬面應收票據及應收賬款合計仍高達180.46億元。
不只是海王生物，瑞康醫(yī)藥、重藥控股以及醫(yī)藥商業(yè)巨頭九州通也有向醫(yī)院追款的訴訟情況。事實上，截至2024年三季度末，在A股493家醫(yī)藥企業(yè)中，有364家應收賬款在1億元以上，占比超過七成，其中13家藥企應收賬款超過百億元。“訴訟追款”也只是部分藥企在巨額應收賬款壓力之下采取的無奈之舉。
廣東某藥企市場部主管王楊認為，不管是醫(yī)保端延遲付款還是醫(yī)院端壓款，都會讓一個藥企更加經營困難，“每年賬期一到，所有人都想各種辦法，就為了把錢要回來”。
業(yè)內人士表示，對醫(yī)藥企業(yè)而言，回款難不僅僅是加重了財務壓力和壞賬風險，更深層次的影響則在于擠壓了企業(yè)用于研發(fā)的資金，也降低了創(chuàng)新的意愿。“如果企業(yè)的主要精力都被消耗在追收回款上，那么對于研發(fā)投入也會更加謹慎。”
2 即時結算改革漸次鋪開
困局之下，醫(yī)保即時結算改革應運而生。
國家醫(yī)保局今年1月發(fā)布的《關于推進基本醫(yī)保基金即時結算改革的通知》提出，即時結算的基本醫(yī)保基金范圍為定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)藥費用，結算時限為從定點醫(yī)藥機構申報截止次日到醫(yī)保基金撥付不超過20個工作日。嚴格落實醫(yī)保基金預付，同步推進即時結算，及時優(yōu)化醫(yī)保信息平臺功能模塊。不斷提高撥付頻率，縮短結算周期。
按照國家醫(yī)保局的工作計劃，此項改革自2025年1月—5月進入試點實施階段，共計6個省份、76個統籌地區(qū)被納入試點名單，同時鼓勵其他省份自行選擇試點；2025年6月進入評估總結階段；2025年7月—12月進入全面啟動階段，到2025年底80%左右統籌地區(qū)基本實現即時結算；2026年則進入全面實現階段，2026年底前全部實現即時結算。
在試點名單中，安徽省是全國第一個印發(fā)文件并在全省范圍啟動改革的省份。今年1月3日，安徽全省16個市均開通了即時結算業(yè)務。安徽采取的是“日撥付、月結算、年清算”的醫(yī)保基金結算機制，即在患者辦理出院結算時，醫(yī)保信息平臺業(yè)務子系統實時抓取患者的醫(yī)保結算信息，自動按照醫(yī)保基金支付金額的60%予以撥付。實施即時結算后，醫(yī)保基金撥付時限由通常的60天左右壓縮至1天，大大縮短醫(yī)保基金對醫(yī)療機構的回款周期。
1月15日，鄭州市醫(yī)保基金“即時結算”功能模塊正式上線運行，30家參與改革試點的定點醫(yī)藥機構均實現結算業(yè)務“當日申報、當日撥付”。試點過程中，鄭州市醫(yī)保部門通過“業(yè)財一體化”系統和電子簽章系統，將結算流程由原來的受理、審核、簽章、撥付分步實施，調整為“即時受理、審撥一體”，顯著提升結算效率，將結算周期由原來的30個工作日壓減至最快當日“即審即結”。
1月22日，山東在全省范圍內全面部署推進即時結算改革。為確保改革落實落細，山東省因地制宜地采用了兩種模式：一是濱州作為國家“即時結算”試點城市，將月批量申報撥付提速至按日申報撥付，通過增加撥付次數，將醫(yī)保經辦機構與醫(yī)藥機構的結算周期從30個工作日壓縮至“T+1”個工作日。二是濟南、青島等其他17個統籌區(qū)，采用優(yōu)化傳統結算的方式，通過最大限度壓縮月結算周期，依托智能審核平臺快核快審，實現當月申報、當月結算，整體醫(yī)保結算時限壓縮到15個工作日內。
作為廣東唯一被納入試點名單的城市，云浮市自今年2月起相繼落地試點門特日結和住院日結。緊接著，2月19日，廣東省醫(yī)保局印發(fā)《關于優(yōu)化醫(yī)保基金即時結算的通知》，在全省范圍內統一醫(yī)保基金與定點醫(yī)藥機構即時結算實施路徑，要求各市醫(yī)保部門商財政部門每月初提前將醫(yī)保即時結算資金足額撥付到支出戶，確保結算周期順利實現從30個工作日壓縮到20個工作日。同時鼓勵各地醫(yī)保部門探索實施逐筆申報撥付、按月提前預撥等創(chuàng)新結算方式。
國家醫(yī)保局披露的進度顯示，截至2025年2月底，全國共103個統籌地區(qū)開展即時結算，占統籌地區(qū)總數的26%，覆蓋定點醫(yī)療機構4.37萬家，定點藥店6.76萬家，即時結算撥付金額387.31億元。在政策協同上，基金預付和即時結算協同賦能，截至2月底，有29個省份建立預付金制度，17個省份預付基本醫(yī)保基金484億元，其他符合條件的統籌地區(qū)將于3月底前完成撥付。
3 行業(yè)期待改革成效落地
“在長賬期的影響下，醫(yī)院和藥企都面臨較大的經營壓力，即時結算、直接結算等措施，有利于緩解醫(yī)院的經營壓力，對藥企而言，也有利于減輕企業(yè)的資金成本。”上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林評價稱。
“過去醫(yī)院要墊付、要等待，如今每天都有醫(yī)保資金入賬。”合肥市第一人民醫(yī)院院長姚登攀表示，自2025年1月安徽全面推行醫(yī)保基金即時結算模式以來，該院作為首批試點單位，已實現患者出院結算后，醫(yī)保資金次日到賬。
姚登攀認為，此次改革不僅是技術層面的突破，更是一場醫(yī)療服務生態(tài)的重塑，“當醫(yī)院不再為‘等錢’焦慮，當醫(yī)生專注于治病救人，患者就能享受更優(yōu)質便捷的服務”。
對于該項改革的推進，藥企同樣翹首以盼。
京新藥業(yè)在互動平臺上表示，醫(yī)保基金即時結算會加快藥企資金回籠，對藥企有積極影響。鷺燕醫(yī)藥也在互動平臺表示，醫(yī)保經辦機構分別與醫(yī)療機構和供貨企業(yè)簽訂貨款結算協議，明確結算方式、責任義務以及回款的時限，能在一定程度上縮短貨款結算周期。
重藥控股和迪瑞醫(yī)療也均表示，將密切跟進政策執(zhí)行進度，該項政策的實施預計能夠緩解公司應收賬款賬期延長的壓力，有利于加快應收賬款資金回籠。
“醫(yī)保基金直接結算后，我們沒有了回款壓力，運營效率明顯提高，可以將更多的精力和資源投入到產業(yè)創(chuàng)新發(fā)展中。”湖北鄂州國藥控股洪泰醫(yī)藥有限公司負責人宋子嚴感慨道。據了解，3月10日，湖北省正式實施醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算集采醫(yī)藥貨款，回款周期從過去的180天壓縮至30天內。
“醫(yī)保即時回款改革推進，我們預估應收賬款的回款效率會有所提升，但截至目前感受還不是特別明顯，一方面是改革還僅限于部分地區(qū)，另一方面是現金流從醫(yī)院端到藥企的傳遞還需要時間，可能在未來一兩個季度才會在財務報表端有所體現。”華南一家醫(yī)藥上市公司高管向證券時報記者表示。
該高管特別提及，在集采藥品耗材方面，推進醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結算，也是本次改革中非常重要的一項內容。“集采藥品的賬期如果拖得太長，原本就薄如紙片的利潤率就會更加吃緊，非常影響企業(yè)上量的積極性。如果實現醫(yī)保和企業(yè)直接結算，那么企業(yè)資金周轉率就會大幅提高，在‘薄利多銷’的推動下，上量的積極性也會恢復。而且也會有效解決醫(yī)保、醫(yī)院、藥企之間存在的三角債問題。”
“另外，對于不同性質的藥企，政策的影響也不盡相同。例如，做原料藥或診斷試劑的企業(yè)，本身回款周期就比較短，因此改革帶來的影響不大。但對于化學制藥以及中藥企業(yè)，改革帶來的邊際改善就會相對大一些。”該高管評價，即時結算改革對于整個醫(yī)藥行業(yè)的影響是積極的。
